Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości
z dnia 31 stycznia 2006 r. (poz........). 

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH 
I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA	
POUCZENIE
1)	Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek;
2)	Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych;
3)	Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie;
4)	Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na podstawie świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd,  cofając zwolnienie, skazuje na grzywnę w wysokości do 1.000 złotych. Niezależnie od obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 2.000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. Nr 167, poz. 1398).	
1. Sąd, do którego składane jest oświadczenie
      (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)	
	
Adres Sądu	
	
sygnatura sprawy
(nie wpisuje się, gdy oświadczenie składa się równocześnie z pozwem lub wnioskiem)	
	
2. Dane osoby składającej wniosek	
Imię i nazwisko	
	
3. Stan rodzinny
(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych  i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy)	
Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa
(lub rodzaj stosunku łączącego osobę z wnioskodawcą)	

			

4. Majątek
(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł władania (własność, użytkowanie wieczyste, itp.)	
Nieruchomości	
dom (wielkość w m2)	

	
nieruchomość rolna (liczba hektarów)	

	
inne nieruchomości (wielkość w m2)	

	
Mieszkanie (wielkość w m2)	

	
Posiadane zasoby	
pieniężne
(oszczędności, papiery wartościowe, itp. – należy wpisać wartość nominalną)	

	
przedmioty wartościowe
(należy wpisać przedmioty o wartości powyżej 10.000 zł	

	
5. Dochody i źródła utrzymania
(należy wpisać wszystkie dochody i żródła utrzymania wnioskodawcy)	
z jakiego tytułu	wysokość lub wartość (rodzaj) świadczenia	uwagi	

			

			

			

			

			
6. Inne dane o majątku, dochodach i źródłach utrzymania wnioskodawcy
(przykładowo należy wpisać wysokość i rodzaj zobowiązań oraz wierzytelności, koszty ponoszone z tytułu leczenia, utrzymania mieszkania, itp.)	

	
7. Miejscowość i data	
	
8. Podpis wnioskodawcy